“瑞士奶酪模型”设有四层防御体系,各防御体系从不同的维度对缺陷或漏洞进行相互补充式的拦截,危险只有同时穿过四层防护体系才能发生。在导致系统出现意外或者错误的一系列个人失败中,“瑞士奶酪模型”包括现行失效和潜在失效。
瑞士奶酪模型,又名Reason模型,是英国曼彻斯特大学教授James Reason于1990年在其著名的心理学专著《Human Error》中提出的。 该模型认为,组织活动中发生的事故与环境影响、不安全的监督、不安全行为的前兆、不安…
2021年12月24日 · 瑞士奶酪模型设有四层防御体系,各防御体系从不同的维度对缺陷或漏洞进行相互补充式的拦截,危险只有同时穿过四层防护体系才能发生。在导致系统出现意外或者错误的一系列个人失败中,“瑞士奶酪模型”包括现行失效和潜在失效。
2022年12月28日 · “瑞士奶酪模型”,又名“Reason模型”,是英国曼彻斯特大学教授James Reason于1990年在其著名的心理学专著《Human Error》中提出的。 该模型认为,人们为防范事故,设置多重防御体系。对现存危险和潜在损失设置安全防御,层层设防,避免危险的发生。
奶酪理论带给我们3大启示:一是隐患一旦出现,如果不及时封堵,最终就一定会发生事故;二是各环节监管人员不能假定其他监管环节的人已做了自己应该做的事,而是要把好自己的关口;三是要想保证结果100%受控,首先做到过程的100%达标。
瑞士乳酪模型設有四層防禦體系,各防禦體系從不同的維度對缺陷或漏洞進行相互補充式的攔截,危險只有同時穿過四層防護體系才能發生。在導致系統出現意外或者錯誤的一系列個人失敗中,“瑞士乳酪模型”包括現行失效和潛在失效。
詹姆斯 雷森(James Reason)教授开发的“瑞士奶酪”模型,说明事故是突破了多重防范系统所致。 这些突破可以由一些促成因素触发,如设备失效或运行差错。由于瑞士奶酪模型声称,像航空这样复杂的系统, 是由多层…
奶酪模型. 上图是经典的奶酪模型,它由詹姆斯瑞森由1990提出来表示错误发生的 图片尺寸908x514; c4d——体积对象制作奶酪模型 图片尺寸1152x720; 瑞士奶酪模型 图片尺寸640x360 "瑞士奶酪模型",又名"reason模型"_防御体系_事故_因素 图片尺寸960x720; 布里奶酪片3d模型 图片 ...
2022年3月22日 · “瑞士奶酪模型”,是英国教授James Reason在其心理学专著《Human Error》中提出的。 该模型认为,发生事故与 环境因素、管理因素、安全隐患、不安全的行为 四个层面的因素有关。
它用来解决“分析错误是怎么发生的”这个问题。作者在书中从三方面系统地介绍了错误的种类,原因,影响因素等。瑞士奶酪模型是一种系统性思维,能系统地、深层地分析错误。 一、错误分成哪几种?(即犯了何种错误)